Ombudsmanul susține că acel pacient care a provocat totul era diagnosticat cu o boală psihică și internat acolo, deși este condamnat pe viață pentru o infracțiune gravă. În fapt, comisia de anchetă a stabilit că el trebuia de fapt să se afle la pușcărie, primind doar tratament medicamentos.

În cadrul aceleiași anchete s-a mai constatat că Ministerul Sănătății nu ar fi întreprins suficiente măsuri pentru a preveni asemenea incidente grave.

La fel, avocatul poporului acuză și Procuratura Generală de faptul că nu a pornit o anchetă pe caz, motivând că nu au existat plângeri depuse. O altă observație din partea Ombudsmanul se referă la acțiunile din ziua incendiului efectuate de mascații de la Fulger. Acesta le consideră prea dure. În total, Avocatul poporului a înaintat un set de 20 de recomandări Ministerului Sănătății și IMSP SCP Codru, cu solicitarea de a fi puse în discuție problemele identificate într-o ședință comună a Ministerului Sănătății și Oficiul Avocatului Poporului.

Amintim că incendiul s-a produs în dimineața de 27 octombrie 2022, când, la inițiativa unuia dintre pacienți, 62 de persoane bolnave s-au baricadat într-o încăpere și au dat foc la saltele. În secția dată erau internați doar pacienți care au comis infracțiuni grave, și în privința cărora sunt aplicate măsuri de siguranță cu caracter medical sub formă de internare într-o instituție psihiatrică cu supraveghere riguroasă.