Comisia a constatat aspectele, care au cauzat decesul pacientului, după cum urmează:

– Operatorul 112 nu a respectat Regulamentul de interacțiune între Serviciul Național Unic pentru apelurile de urgență 112, ceea ce a determinat o conduită eronată a cazului la toate etapele;

– A avut loc tergiversarea de alocare a resursei de intervenție (trimiterea ambulanței) de către serviciul substațiunii Asistență Medicală de Urgență (AMU) Centru a Dispeceratului pentru gestionarea apelurilor medicale de urgentă, iar medicul superior a Departamentului de dispecerat nu a asigurat manevrarea operativă a cazului conform celor șapte apeluri repetate;

– În rezultatul analizei documentației medicale și a notelor explicative a echipei AMU, dar și contrapunerea acestora cu datele GPS a ambulanței s-au depistat date raportate eronat, în special a orei de deplasare și de sosire a ambulanței la locul solicitării;

– Echipa AMU, ajungând la locul solicitării, au documentat de facto moartea clinică a pacientului, dar nu a inițiat acțiunile de resuscitare cardiorespiratorie și cerebrală conform Protocoalelor Clinice Naționale. Adițional, medicul a avut o comunicare defectuoasă, lipsită de deontologie și etică medicală cu persoanele aflate care au apelat serviciul 112.

În acest context, în scopul evitării unor cazurilor analogice, membrii comisiei au recomandat necesitatea consolidării capacităților Serviciului Naţional Unic pentru Apelurile de Urgență 112 prin instruirea continuă a operatorilor pentru identificarea corectă a urgențelor medicale, aplicarea ghidului de recepționare a apelului de urgență și elaborarea unor algoritmi de clasificare a cazurilor în dependență de urgență.

De asemenea, administrația Centrului Naţional de Asistență Medicală Urgentă Prespitalicească (CNAMUP) urmează să revadă managementul serviciilor AMU, gradul de corespundere a competențelor profesionale ale echipelor medicale.

În același timp, se solicită elaborarea de programe și sisteme de monitorizare a echipelor AMU prin stabilirea cerințelor mai riguroase de monitorizare a acestora, inclusiv responsabilizarea pentru o comunicare eficientă și deontologică.

În rezultatul raportului Comisiei și a evidențelor documentate au fost dispuse sancțiuni disciplinare pentru responsabili ai serviciilor 112 și AMU, dar și pentru angajații care au produs erori în executarea obligațiilor de serviciu.

Astfel, mustrare aspră urmează a fost aplicată pentru medicul superior de la Departamentul Dispecerizare AMU, pentru vicedirectorul pe logistică CNAMUP, pentru secretarul de stat al Ministerului Sănătății, Muncii și Protecție Socială responsabil de Asistența Medicală, dar și pentru directorul Serviciului Unic de Urgență 112. Totodată, vicedirectorul responsabil de AMU Chișinău, dispecerul de la Departamentul Dispecerizare AMU și medicul din echipei AMU vizată au fost demiși.

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale a adresat o sesizare și către Procuratura Generală ca să investigheze acest caz și prin prizma posibilă de responsabilitate penală.

Amintim că, un bărbat de 65 de ani a murit vineri seara, 20 septembrie, în cartierul Telecentru din mun. Chișinău în timp ce ambulanței i-a luat peste 40 minute ca să ajungă la locul solicitării.